Παρασκευή, 31 Μαρτίου 2017

Ασφάλιση σε ιδιωτική ιατρική περίθαλψη,

Περίληψη.  Προστασία του καταναλωτή. ΓΟΣ. Περιπτώσεις καταχρηστικότητας αυτών. Η αποδοχή ΓΟΣ εκ μέρους του καταναλωτή με την ένταξή τους στη συναφθείσα σύμβαση δεν τους καθιστά έγκυρους αν ήταν άκυροι διότι οι κανόνες για τον έλεγχο της καταχρηστικότητας αυτών με βάση του κριτήρια του νόμου είναι κανόνες αναγκαστικού δικαίου από την εφαρμογή των οποίων δεν είναι δυνατή η συμβατική παραίτηση. Ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες. Προϋποθέσεις για τη θεμελίωση αξίωσης από το βλαπτόμενο προς αποζημίωση. Κατάρτιση ασφαλιστικής σύμβασης. Το σύνολο των διατάξεων του ν. 2496/1997 αποτελούν ρυθμίσεις «ημιαναγκαστικού» δικαίου με την έννοια ότι αν δεν ορίζεται διαφορετικά στο νόμο δεν μπορούν να περιοριστούν με την ασφαλιστική σύμβαση τα δικαιώματα των καλυπτόμενων προσώπων παρά μόνο να διευρυνθούν.  

                                                        Εφετείο Αθηνών 208/ 2015.
Πρόεδρος: Θ. Κανελλόπουλος, Πρόεδρος Εφετών Εισηγήτρια: Α. Κρυσταλλίδου, Εφέτης.

 Σύμφωνα με τη διάταξη του άρθρου 2 παρ. 6 Ν 2251/1994 «προστασία καταναλωτών», που αποτελεί ενσωμάτωση στο Εθνικό Δίκαιο της Οδηγίας 93/13/ΕΟΚ του Συμβουλίου της 5.4.1993 «σχετικά με τις καταχρηστικές ρήτρες των συμβάσεων που συνάπτονται με τους καταναλωτές», οι γενικοί όροι των συναλλαγών (ΓΟΣ), δηλαδή οι όροι που έχουν διατυπωθεί εκ των προτέρων για μελλοντικές συμβάσεις, απαγορεύονται και είναι άκυροι αν έχουν ως αποτέλεσμα τη σημαντική διατάραξη της ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων σε βάρος του καταναλωτή (ΑΠ Ολ 15/2007). Η ως άνω ρύθμιση αποτελεί εξειδίκευση της γενικής αρχής του άρθρου 281 ΑΚ κατά την οποία απαγορεύεται η καταχρηστική άσκηση του δικαιώματος, ή η κατάχρηση ενός θεσμού όπως είναι η συμβατική ελευθερία και η οποία εφαρμόζεται και στην ασφαλιστική σύμβαση (ΑΠ 1519/2001). Με τους ΓΟΣ, είτε επιχειρείται απόκλιση από ρυθμίσεις του ενδοτικού δικαίου, είτε ρυθμίζονται πρόσθετα στοιχεία που δεν αντιμετωπίζονται από διατάξεις ενδοτικού δικαίου. Δεν απαγορεύεται όμως η απόκλιση από οποιαδήποτε διάταξη του ενδοτικού δικαίου, αλλά μόνον από εκείνες που φέρουν καθοδηγητικό χαρακτήρα ή σε περίπτωση άτυπων συναλλακτικών μορφών, από τα ουσιώδη, για την επίτευξη του σκοπού και της διατήρησης της φύσης της σύμβασης, δικαιώματα και υποχρεώσεις των μερών που απηχούν πράγματι δικαιολογημένες προσδοκίας του πελάτη για το συγκεκριμένο είδος συναλλαγής. Καταχρηστικός και συνεπώς άκυρος είναι κάθε ΓΟΣ, ο οποίος χωρίς επαρκή και εύλογη αιτία, αποκλίνει από ουσιώδεις βασικές αξιολογήσεις του ενδοτικού δικαίου, δηλαδή από τυπικές και συναλλακτικά δικαιολογημένες προσδοκίες του πελάτη. Η καθοδηγητική λειτουργία διαταράσσεται, όταν με το περιεχόμενο του ΓΟΣ αλλάζει η εικόνα που έχει διαμορφωθεί με βάση τους κανόνες ενδοτικού δικαίου για τη συγκεκριμένη συμβατική μορφή. Ελέγχεται επίσης για καταχρηστικότητα η ρύθμιση ενός ΓΟΣ, με τον οποίο επέρχεται περιορισμός θεμελιωδών δικαιωμάτων και υποχρεώσεων που προκύπτουν από τη φύση της σύμβασης κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να απειλείται η ματαίωση του σκοπού της. Για να κριθεί αν ένας ΓΟΣ διαταράσσει τη συμβατική ισορροπία και συνεπώς αν είναι άκυρος ως καταχρηστικός, γίνεται αξιολογική στάθμιση των εκατέρωθεν συμφερόντων και εκτιμώνται οι ειδικές συνθήκες της συγκεκριμένης περίπτωσης. Λαμβάνονται υπόψιν, εκτός από την ανάγκη προστασίας του, κατά τεκμήριο, ασθενέστερου καταναλωτή, η φύση των αγαθών ή υπηρεσιών που αφορά η σύμβαση, ο σκοπός της, το σύνολο των ειδικών συνθηκών κατά τη σύναψή της, όπως ο εξειδικευμένος ή μη χαρακτήρας της συναλλαγής, η εξοικείωση του πελάτη με τις σχετικές συναλλαγές, το μορφωτικό και πνευματικό του επίπεδο, οι κίνδυνοι που αναλαμβάνονται και η δυνατότητα αντιμετώπισής τους, καθώς επίσης και όλες οι υπόλοιπες ρήτρες της σύμβασης ή άλλης σύμβασης από την οποία εξαρτάται ΑΠ 561/2014, 1495/2006, ΕφΑθ 3880/2010). Έτσι, κατά τον έλεγχο του κύρους του περιεχομένου ενός ΓΟΣ, εξετάζεται σε πρώτη φάση, αν αυτός είναι αντίθετος με κάποια απαγορευτική ρήτρα που περιλαμβάνεται στην ενδεικτική απαρίθμηση συγκεκριμένων ΓΟΣ που θεωρούνται «ΡΕR SE» καταχρηστικοί και άρα άκυροι, δηλαδή χωρίς να απαιτείται ως προς αυτούς η ύπαρξη των προαναφερομένων προϋποθέσεων της γενικής ρήτρας και σε περίπτωση αρνητικού αποτελέσματος ελέγχεται κατά πόσον ο συγκεκριμένος ΓΟΣ περιέχει απόκλιση από ουσιώδεις αξιολογήσεις καθοδηγητικού χαρακτήρα του ενδοτικού δικαίου, δηλαδή η καταχρηστικότητα θα κριθεί με βάση τα κριτήρια των εδ. α΄ και β΄ της παρ. 6 άρθρο 2 Ν 2251/1994 (ΑΠ 1219/2001, 296/2001). 
Περαιτέρω, το δίκαιο των ΓΟΣ διέπεται από την αρχή της διαφάνειας, η οποία διατυπώνεται ρητά και στο άρθρο 5 της Οδηγίας, σύμφωνα με την οποία ο ΓΟΣ πρέπει να είναι διατυπωμένοι κατά τρόπο σαφή και κατανοητό, ώστε ο καταναλωτής να είναι σε θέση να διαγνώσει εκ των προτέρων κρίσιμα στοιχεία της σύμβασης (ΑΠ 1597/2011, 430/2005, ΕφΑθ 2386/2006, ΕφΑθ 5253/2003 Nomos). Εξ άλλου, η αποδοχή ΓΟΣ εκ μέρους του καταναλωτή, με την ένταξη τούτων στη συναφθείσα σύμβαση, δεν τους καθιστά έγκυρους αν βέβαια ήταν άκυροι, διότι οι κανόνες για τον έλεγχο της καταχρηστικότητάς τους, με βάση τα κριτήρια των παρ. 6 και 7 του άρθρου 2 Ν 2251/1994, είναι κανόνες αναγκαστικού δικαίου, από την εφαρμογή των οποίων δεν είναι δυνατή η συμβατική παραίτηση (άρθρο 3 ΑΚ πρβλ. ΑΠ Ολ 6/ 2006, ΑΠ 15/ 2007, 1219/ 2001, ΕφΑθ 2057/ 2010).
Περαιτέρω από τις διατάξεις των άρθρων 298, 299, 330 εδ. β΄, 914, 932 ΑΚ προκύπτει ότι η αδικοπρακτική ευθύνη προς αποζημίωση ή (και) προς ικανοποίηση της ηθικής βλάβης προϋποθέτει συμπεριφορά παράνομη και υπαίτια, επέλευση περιουσιακής ζημιάς ή (και) ηθικής βλάβης και ύπαρξη αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της συμπεριφοράς του δράστη και της περιουσιακού ή μη χαρακτήρα, ζημίας. Παράνομη είναι η συμπεριφορά που αντίκειται σε απαγορευτικό ή επιτακτικό κανόνα δικαίου, ο οποίος απονέμει δικαίωμα ή προστατεύει συγκεκριμένο συμφέρον του ζημιωθέντος, μπορεί δε η συμπεριφορά αυτή να συνίσταται σε θετική ενέργεια ή σε παράλειψη ορισμένης ενέργειας. Για την κατάφαση της παρανομίας δεν απαιτείται παράβαση συγκεκριμένου κανόνα δικαίου, αλλά αρκεί η αντίθεση της συμπεριφορά στο γενικότερο πνεύμα του δικαίου ή στις επιταγές της έννομης τάξεως. Έτσι παρανομία συνιστά και η παράβαση της γενικής υποχρεώσεως πρόνοιας και ασφάλειας στο πλαίσιο της συναλλακτικής και γενικότερα της κοινωνικής δραστηριότητας των ατόμων, δηλαδή η παράβαση της κοινωνικώς επιβεβλημένης, εκ της θεμελιώδους δικαιϊκής αρχής της συνεπούς συμπεριφοράς απορρέουσας υποχρεώσεως, λήψεως ορισμένων μέτρων επιμέλειας για την αποφυγή προκλήσεως ζημίας σε έννομα αγαθά τρίτων προσώπων. Την ευθύνη αυτή (αδικοπρακτική) ως προς ορισμένα ειδικά θέματα καλύπτει η ρυθμιστική εμβέλεια του άρθρου 8 Ν 2251/1994, το οποίο ορίζει μεταξύ άλλων, ότι «ο παρέχων υπηρεσίες ευθύνεται για κάθε ζημία που προκάλεσε υπαιτίως κατά την παροχή των υπηρεσιών (παρ. 1). Ο ζημιωθείς υποχρεούται να αποδείξει τη ζημία και την αιτιώδη συνάφεια μεταξύ της παροχής της υπηρεσίας και της ζημίας (παρ. 3). Ο παρέχων τις υπηρεσίες φέρει το βάρος απόδειξης της έλλειψης υπαιτιότητας. Για την εκτίμηση της έλλειψης υπαιτιότητας λαμβάνοντας υπόψιν η ευλόγως προσδοκώμενη ασφάλεια και το σύνολο των ειδικών συνθηκών και ιδιαίτερα: α) η φύση και το αντικείμενο της υπηρεσίας ιδίως σε σχέση με το βαθμό επικινδυνότητάς της, β)η εξωτερική μορφή της υπηρεσίας, γ) ο χρόνος παροχής της υπηρεσίας, δ) η ελευθερία δράσης που αφήνεται στο ζημιωθέντα στο πλαίσιο της υπηρεσίας, ε) το αν ο ζημιωθείς ανήκει σε κατηγορία μειονεκτούντων ή ευπρόσβλητων προσώπων και στ) το αν η παρεχόμενη υπηρεσία αποτελεί εθελοντική προσφορά του παρέχοντος (παρ. 4). Από την προαναφερόμενη διάταξη σε συνδυασμό με εκείνη του άρθρου 288 ΑΚ συνάγεται ότι η ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες μπορεί να είναι είτε ενδοσυμβατική, είτε αδικοπρακτική, ανεξάρτητα από προϋφιστάμενη ενοχική σχέση μεταξύ του παρέχοντος και του ζημιωθέντος.
Προϋποθέσεις για τη θεμελίωση ευθύνης σε βάρος του παρέχοντος υπηρεσίες είναι: α) η παροχή ανεξαρτήτων υπηρεσιών στα πλαίσια άσκησης επαγγελματικής δραστηριότητας, β) η υπαιτιότητα του παρέχοντος υπηρεσίες κατά την παροχή αυτών, η οποία τεκμαίρεται και ο παρέχων φέρει το βάρος αποδείξεως της έλλειψής της (νόθος αντικειμενική ευθύνη), γ) παράνομη συμπεριφορά, δ) ζημία κατά το γενικό δίκαιο της αποζημίωσης (ΑΚ 297, 298) και ε) αιτιώδης συνάφεια μεταξύ παροχής της υπηρεσίας και ζημίας. Ως κριτήρια για την εκτίμηση της ύπαρξης υπαιτιότητας αναφέρονται στο νόμο η ευλόγως προσδοκώμενη ασφάλεια και το σύνολο των ειδικών συνθηκών. Ειδικότερα, η παράνομη συμπεριφορά του παρέχοντος δεν συναρτάται με το πραγματικό περιεχόμενο της υποχρέωσής του προς αποφυγή των κινδύνων, αλλά με την έλλειψη ασφαλείας των υπηρεσιών που θεμιτά δικαιούται να αναμένει ο καταναλωτής, καθώς και με την οικοδόμηση της εμπιστοσύνης του, στη συγκεκριμένη αγορά υπηρεσιών, ήτοι με την παραβίαση της υποχρέωσης πρόνοιας και ασφάλειας που ώφειλε κατά το νόμο ή τη σύμβαση, ή την καλή πίστη κατά τις κρατούσες κοινωνικές αντιλήψεις και μπορούσε να λάβει μέσα στη σφαίρα επιρροής του, κάτω από ομαλές προβλέψιμες συνθήκες, σε τρόπο ώστε οι παρεχόμενες από αυτόν υπηρεσίες, χρησιμοποιούμενες από τον καταναλωτή, να μη θέτουν σε κίνδυνο τα συμφέρονται του τελευταίου και ιδίως την ακεραιότητα της πίστης και της ασφαλούς παροχής υπηρεσιών, που τελικά είναι το προστατεύσιμο δικαίωμα. Εφόσον συντρέχουν οι παραπάνω όροι, ο βλαπτόμενος και ο υφιστάμενος ζημία δύναται με αγωγή κατά του παρέχοντος τις υπηρεσίες να αξιώσει την αποκατάστασή της (ΑΠ 1382/ 2009, 589/ 2001, ΕφΑθ 3270/ 2012 ΕφΘεσ 1133/ 2004). 
Περαιτέρω σύμφωνα με το άρθρο 1 Ν 2496/1997 (που καταλαμβάνει και τις υφιστάμενες κατά την έναρξη ισχύος αυτού ασφαλιστικές συμβάσεις κατ’ άρθρο 33 παρ. 4 του ίδιου νόμου βλ. και ΑΠ 237/2012 Nomos), η ασφαλιστική επιχείρηση αναλαμβάνει με την ασφαλιστική σύμβαση την υποχρέωση να καταβάλει στο συμβαλλόμενο της (λήπτη της ασφάλισης) έναντι ασφαλίστρου, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήμα ή, εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή του (ασφαλιστική περίπτωση).
Εξ άλλου, από τη διάταξη του άρθρου 33 παρ. 1 του ίδιου ως άνω νόμου, που ορίζει ότι κάθε δικαιοπραξία που περιορίζει τα δικαιώματα του λήπτη της ασφάλισης, του ασφαλισμένου, ή του δικαιούχου του ασφαλίσματος είναι άκυρη, εκτός αν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στον παρόντα νόμο, προκύπτει ότι το σύνολο των διατάξεων του Ν 2496/1997 αποτελούν κατ’ αρχήν ρυθμίσεις «ημιαναγκαστικού» δικαίου, με την έννοια ότι, αν δεν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στο νόμο, δεν μπορούν να περιοριστούν με την ασφαλιστική σύμβαση τα δικαιώματα των καλυπτομένων προσώπων, παρά μόνον να διευρυνθούν. Εκδηλώνεται έτσι, για λόγους γενικότερου συμφέροντος η προστατευτική παρέμβαση του νομοθέτη προς το ασθενέστερο στη σύμβαση ασφάλισης μέρος, που είναι κατά κανόνα το πρόσωπο που συμβάλλεται με τον ασφαλιστή για λόγους μη επαγγελματικούς, αφού στην ιδιωτική ασφάλιση, η οποία αποτελεί καταναλωτικό αγαθό ευρείας χρήσης, είναι εμφανής στην περίπτωση αυτή η ανάγκη τέτοιας προστατευτικής παρέμβασης υπέρ του ασφαλισμένου, ενόψει του ότι ελλείπει τότε η διαπραγματευτική ισοδυναμία των μερών, με κίνδυνο η παρεχόμενη ασφαλιστική κάλυψη να φαλκιδευτεί στην περίπτωση αυτή, μέσω της ασκούμενης υπό άνισους όρους συμβατικής ελευθερίας (ΑΠ Ολ 14/ 2013, ΑΠ 854/ 2014, ΑΠ 1597/ 2011).

Εν προκειμένω ο ενάγων, με την από 13.4.2006 αγωγή του, όπως παραδεκτά περιορίσθηκε με τις πρωτόδικες προτάσεις του ζήτησε να αναγνωρισθεί α) ότι οι μνημονευόμενοι στα άρθρα 4 δ και γ τελευταίο εδάφιο και 7 παρ. β όροι του προσαρτήματος 10Α που περιέχονται στην 1099481 ασφαλιστική σύμβαση που συνήψε με την εναγομένη ασφαλιστική εταιρία είναι καταχρηστικοί κατά τα ειδικότερα εκτιθέμενα στην αγωγή και ως εκ τούτου άκυροι και β) ότι συνεπεία της αντίθεσής τους στις διατάξεις του Ν 2251/1994 θεμελιώνεται και παράνομη συμπεριφορά σε βάρος του, κατά τα περιστατικά που αναφέρει στην αγωγή. Επίσης ζήτησε να υποχρεωθεί η εναγομένη να του καταβάλει το ποσό των 2.000 ευρώ ως χρηματική ικανοποίηση λόγω της ηθικής βλάβης που υπέστη από την παράνομη ως άνω και υπαίτια συμπεριφορά της τελευταίας.
 
Αποδείχθηκαν τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Μεταξύ του ενάγοντος και της εναγομένης ασφαλιστικής εταιρίας, κατόπιν της με αριθμό ...../7.7.1993 αιτήσεως του πρώτου, καταρτίσθηκε σύμβαση ισόβιας ασφάλισης ζωής, ατυχημάτων και ασθενειών και εκδόθηκε το ασφαλιστήριο συμβόλαιο με αρ. ....... Στο ως άνω συμβόλαιο υπάρχει προσάρτημα (υπό στοιχεία 10Α) που αποτελείται από έντυπους (προδιατυπωμένους) γενικούς όρους συναλλαγών, υπό τον τίτλο «ασφάλεια ευρείας νοσοκομειακής περίθαλψης - κάρτα νοσηλείας». Σύμφωνα με το παραπάνω προσάρτημα, η εναγομένη θα παρείχε στον ενάγοντα ασφαλισμένο της, αλλά και στα εξαρτημένα από αυτόν πρόσωπα (σύζυγο και υιό του) ασφαλιστική κάλυψη σε σχέση με τα έξοδα που θα πραγματοποιούνταν εξ αιτίας ασθενείας ή ατυχήματος, για την περίθαλψή τους σε νοσοκομείο (άρθρο 1 προσαρτήματος), όπως αυτά (έξοδα) περιγράφονται αναλυτικά και απαριθμούνται κατ’ είδος και ποσό στο άρθρο 3 του ίδιου ως άνω προσαρτήματος.
Σύμφωνα με τα άρθρα 4 παρ. α, β και 5 παρ. 1 του τελευταίου, οριζόταν ότι σε περίπτωση ανάγκης νοσηλείας καλυπτομένου από τη σύμβαση προσώπου σε συμβεβλημένο με την εταιρία νοσοκομείο εντός και εκτός Ελλάδας, λόγω ασθενείας ή ατυχήματος, η εταιρία εγγυήθηκε για την εισαγωγή σ’ αυτό, την πληρωμή των αναφερομένων στο ως άνω άρθρο 3 δαπανών, υπό την έννοια της ανάληψης υποχρεώσεως απευθείας καταβολής τους στο νοσηλευτικό ίδρυμα για λογαριασμό του καλυπτομένου προσώπου, με τη λήψη της σχετικής πρωτότυπης απόδειξης, απαλλασσομένου του καλυπτόμενου προσώπου από την έναντι του νοσοκομείου καταβολή εξ ιδίων της αντίστοιχης δαπάνης. Ως προϋπόθεση της παραπάνω ρήτρας είχε προβλεφθεί ότι το καλυπτόμενο πρόσωπο θα διατύπωνε εγγράφως και αμέσως την επιθυμία του, να ισχύσει ο παραπάνω όρος με την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, με την επίδειξη του σχετικού πιστοποιητικού καλύψεως (κάρτας νοσηλείας), ειδοποιώντας ταυτοχρόνως και την ασφαλιστική του εταιρία (εναγομένη), έχοντας προηγουμένως εξοφλήσει το οικείο ασφάλιστρο.
Στο τελευταίο εδάφιο της παρ. δ του άρθρου 4 του άνω προσαρτήματος ορίσθηκε ότι «αν για οποιονδήποτε λόγο δεν υπάρξουν συμβεβλημένα νοσοκομεία, η υποχρέωση της εταιρίας σχετικά με τις προβλεπόμενες παροχές για εντός νοσοκομείου νοσηλεία περιορίζεται τόσο στις παραπάνω παραγράφους (α, β του άρθρου 4 όσο και του άρθρου 5), στην αποζημίωση του ασφαλιζομένου σύμφωνα με τα οριζόμενα στο άρθρο 3 και στις παρ. α, β, δ του άρθρου 7». Σύμφωνα με την παρ. β του τελευταίου αυτού άρθρου ορίσθηκε ότι αν η νοσηλεία δεν γίνει σε συμβεβλημένο νοσοκομείο σύμφωνα με τους προαναφερόμενους όρους, ο ασφαλιζόμενος είναι υποχρεωμένος να καταθέσει στα κεντρικά γραφεία της εταιρίας έγγραφη αναγγελία για την εισαγωγή του ίδιου ή κάποιου από τα εξαρτημένα πρόσωπα σε νοσοκομείο εντός 10 ημερών από την εισαγωγή του και πάντως πριν την έξοδό του, να εξοφλήσει τα έξοδα νοσηλείας, στο νοσοκομείο και να προσκομίσει στην εταιρία τα πρωτότυπα δελτία παροχής υπηρεσιών και εξοφλητικών αποδείξεων.
Αποδείχθηκε περαιτέρω ότι κατά τη σύναψη της ως άνω ασφαλιστικής συμβάσεως παραδόθηκε στον ενάγοντα έντυπο με τα συμβεβλημένα με την ασφαλιστική εταιρία νοσοκομεία εντός και εκτός Ελλάδος. Η σύμβαση λειτούργησε κανονικά μεταξύ τους μέχρι και τον Ιούνιο του 2006. Κατά τη διάρκεια των 13 αυτών χρόνων, ο μεν ενάγων κατέβαλλε το συμφωνημένο ασφάλιστρο, η δε εναγομένη κάλυπτε τους ασφαλισθέντες κινδύνους. [...]
Στις 23.6.2006 η εναγομένη ενημέρωσε με σχετική επιστολή της τον ενάγοντα, ότι έπαυσαν πλέον να είναι σε ισχύ όλες οι συμβάσεις αυτής με νοσηλευτικά ιδρύματα τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό και ότι του λοιπού ετίθετο σε ισχύ το τελευταίο εδάφιο της παρ. δ του άρθρου 4, σε συνδυασμό με το άρθρο 7 παρ. β του άνω προσαρτήματος (10Α). Έτσι ο ασφαλισμένος θα ήταν υποχρεωμένος εφεξής (και διά βίου) σε περίπτωση ανάγκης νοσηλείας, να καταβάλει εξ ιδίων τη σχετική δαπάνη στο νοσοκομείο και στη συνέχεια να αναλαμβάνει ως αποζημίωση απολογιστικά κατά τους όρους του ασφαλιστηρίου, το καταβληθέν ποσό από την εταιρία
Οι παραπάνω όροι αποτελούν ΓΟΣ εφόσον ήσαν προδιατυπωμένοι στην επίμαχη σύμβαση. Πρέπει δε να ελεγχθούν υπό το πρίσμα της καταχρηστικότητάς τους ή μη σύμφωνα με όσα στη μείζονα σκέψη αναπτύχθηκαν. Όπως προαναφέρθηκε, σύμφωνα με τους προπαρατιθέμενους όρους του παραρτήματος 10Α της επίμαχης ασφαλιστικής σύμβασης, η εναγομένη εταιρία, κατά το χρόνο κατάρτισης της σύμβασης, διέθετε συμβεβλημένα και μη συμβεβλημένα με αυτή νοσηλευτικά ιδρύματα και καθόριζε τη διαδικασία που ίσχυε για τον τρόπο νοσηλείας και την κάλυψη του ασφαλισμένου της ανάλογα με την επιλογή του τελευταίου. Τη διαδικασία της επιλογής εκ μέρους του μη συμβεβλημένου νοσοκομείου ρύθμιζε το άρθρο 7β και 5 παρ. 2 του προσαρτήματος κατά τα προεκτεθέντα. Κατά το χρόνο λοιπόν κατάρτισης της σύμβασης η ασφαλιστική εταιρία διαφοροποιούσε τον τρόπο πληρωμής του ασφαλίσματος αναλόγως εάν ήταν ή όχι συμβεβλημένο με αυτήν το νοσηλευτικό ίδρυμα. Έτσι έδιδε στον ασφαλισμένο το δικαίωμα να επιλέξει που θα νοσηλευτεί, οπότε του ήταν γνωστό από τη σύμβαση, ποιος θα πλήρωνε κατά την επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης.
Ο ως άνω προδιατυπωμένος στα ασφαλιστήριο όρος 4 παρ. δ εδ. τελευταίο «αν για οποιονδήποτε λόγο δεν υπάρξουν συμβεβλημένα νοσοκομεία η υποχρέωση της εταιρίας περιορίζεται ως προς την καταβολή της αποζημίωσης κατά το άρθρο 7β», πέραν του ότι δεν ήταν διατυπωμένος κατά τρόπο σαφή και κατανοητό (διαφανή), ώστε ο καταναλωτής ασφαλιζόμενος να είναι σε θέση να διαγνώσει εκ των προτέρων κρίσιμα στοιχεία της σύμβασης, (ενόψει της διάκρισης σε συμβεβλημένα και μη συμβεβλημένα νοσοκομεία και του χορηγούμενου δικαιώματος επιλογής), αντίκειται στις «per se» απαγορευτικές ρήτρες που συγκαταλέγονται στην ενδεικτική απαρίθμηση του άρθρου 2 παρ. 7 Ν 2251/1994 και ειδικότερα σε εκείνες των υπό στοιχείο β) που προβλέπει ότι καταχρηστικοί είναι οι όροι που: «περιορίζουν τις ανειλημμένες συμβατικές υποχρεώσεις και ευθύνες των προμηθευτών», ε) επιφυλάσσουν στον προμηθευτή το δικαίωμα μονομερούς τροποποίησης χωρίς ορισμένο ειδικό και σπουδαίο λόγο», ι) επιτρέπουν στον προμηθευτή να μην εκτελέσει στις υποχρεώσεις του χωρίς σπουδαίο λόγο». Και τούτο, διότι με την εκ των υστέρων για τους δικούς της λόγους (της ασφαλιστικής εταιρίας) κατάργηση όλων των συμβάσεων και τη μη κατάρτιση νέων, με το σύνολο των νοσηλευτικών ιδρυμάτων που υφίστανται εντός και εκτός Ελλάδος, ο ενάγων ασφαλισμένος είναι του λοιπού υποχρεωμένος σε περίπτωση νοσηλείας του ιδίου ή των καλυπτομένων από αυτόν προσώπων να καταβάλει εξ ιδίων τα απαιτούμενα για τη διενέργεια των ιατρικών πράξεων και της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης ποσά, όσο υψηλό κι’ αν είναι το κόστος τους. Τούτο σημαίνει ότι πρέπει, είτε να έχει ανά πάσα στιγμή επαρκές διαθέσιμο ίδιο κεφάλαιο, πράγμα αμφίβολο ενόψει της οικονομικής δυνατότητάς του ως λογιστή και ήδη συνταξιούχου, είτε να υποχρεωθεί να το αναζητήσει από άλλες πηγές χρηματοδότησης (τραπεζικό ή άλλου είδους ιδιωτικό δανεισμό από συγγενικά ή φιλικά πρόσωπα ή με υποχρέωση απαλλοτρίωσης περιουσιακού στοιχείου εφόσον υφίσταται), με δεδομένο το πασίδηλο γεγονός του υψηλού κόστους περίθαλψης των σοβαρών ασθενειών και των χειρουργικών επεμβάσεων.Η εναγομένη με τη δήλωση περί ενεργοποίησης του ως άνω ΓΟΣ (4 παρ. δε εδ. τελευταίο) επιφύλαξε στον εαυτό της το δικαίωμα μονομερούς τροποποίησης της σύμβασης (πλήρης ανυπαρξία συμβεβλημένων νοσοκομείων, κατάργηση του δικαιώματος επιλογής του ασφαλισμένου της) χωρίς την επίκληση ορισμένου ειδικού και σπουδαίου λόγου (άρθρο 2 παρ. 7ε Ν 2251/1994). Έτσι περιόρισε την ανειλημμένη συμβατική υποχρέωση και την ευθύνη της να καταβάλει ευθέως το ασφάλισμα στο συμβεβλημένο με αυτή νοσοκομείο, βάσει του αντιστοίχου δικαιώματος σχετικής επιλογής που είχε χορηγήσει στον πελάτη της ασφαλισμένο και ο τελευταίος μπορούσε να ασκήσει κατά τη βούλησή του και αναλόγως των οικονομικών δυνατοτήτων της εκάστοτε περίπτωσης (άρθρο 2 παρ. 7β ίδιου ως άνω νόμου).
Τέλος, επιτρέπει στον εαυτό της να μην εκτελέσει τις υποχρεώσεις της χωρίς σπουδαίο λόγο (παραβ. άρθρο 2 παρ. 7ι του άνω νόμου). Ο σκοπός της κατάρτισης της ασφαλιστικής σύμβασης, που αποβλέπει κατ’ εξοχήν στην ασφαλιστική κάλυψη του καταναλωτή, είναι σύμφυτος με τον τρόπο πληρωμής του ασφαλίσματος σε περίπτωση επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, που αποτελεί αναγκαίο όρο για την ομαλή λειτουργία της και την ίδια τη φύση της, γιατί ο πρωταρχικός σκοπός της είναι η προστασία του τελευταίου (που είναι το ασθενέστερο μέρος με την καταβολή βεβαίως του συμφωνηθέντος ασφαλίστρου) από το ισχυρότερο μέρος (την ασφαλιστική εταιρία), με την καταβολή ευθέως εκ μέρους της του ασφαλίσματος (της σχετικής δαπάνης) στην περίπτωση επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, τον οποίον δεν μπορεί να αντιμετωπίσει ο ασφαλισμένος άμεσα με τις δικές του οικονομικές δυνάμεις. Με βάση τα παραπάνω, η μη εκτέλεση των υποχρεώσεων της εναγομένης χωρίς σπουδαίο λόγο οδηγεί σε πλήρη στρέβλωση του σκοπού της συμβάσεως ασφάλισης αφού μεταθέτει το σχετικό βάρος της απ’ ευθείας καταβολής των δαπανών νοσηλείας από τον εαυτό της, ως ισχυρότερο συμβαλλόμενο μέρος και έχουσα τη δυνατότητα άμεσης καταβολής των αντίστοιχων ποσών, (για τα οποία ούτως ή άλλως ευθύνεται), στο αδύναμο μέρος της σύμβασης, δηλαδή στον ασφαλισμένο) χωρίς ο τελευταίος να έχει αντικειμενικά τη δυνατότητα αυτή. Εφόσον λοιπόν αποδείχθηκε η αντίθεση του ως άνω ΓΟΣ στις προμνημονευθείσες απαγορευτικές ρήτρες του άρθρου 2 παρ. 7 Ν 2251/1994, αυτός κρίνεται καταχρηστικός «per se» και άρα άκυρος, χωρίς το δικαστήριο να είναι υποχρεωμένο να ερευνήσει την καταχρηστικότητά του με βάση τα κριτήρια των εδαφίων α και β της παρ. 6 του ως άνω άρθρου, σύμφωνα με όσα στη μείζονα σκέψη αναπτύχθηκαν.
Επιπροσθέτως πρέπει να σημειωθούν τα ακόλουθα: Η κατάρτιση και το περιεχόμενο των συμβάσεων παροχής υπηρεσιών μεταξύ των νοσηλευτικών ιδρυμάτων και των ασφαλιστικών εταιριών πράγματι εξαρτάται από τις μεταξύ τους συμφωνίες. Η πλήρης κατάργηση όμως όλων ανεξαιρέτως των συμβάσεων αυτών και η μη σύναψη οποιοσδήποτε τέτοιας σύμβασης του λοιπού, είναι ως γεγονός αντίθετη στα διδάγματα της κοινής πείρας και τους κανόνες της λογικής, καθόσον η ύπαρξη, η καλή λειτουργία και η αποκόμιση κερδών κατ’ εξοχήν των ιδιωτικών νοσηλευτικών ιδρυμάτων εξαρτάται κατά κύριο λόγο από τις συμβάσεις που τα τελευταία συνάπτουν με τις ασφαλιστικές εταιρίες, από τις οποίες και διοχετεύεται σ’ αυτά ο κύριος όγκος της πελατείας τους (των ασθενών τους). Εντεύθεν η ενέργεια αυτή της εναγομένης αποτελεί προδήλως επιλογή της ιδίας. Θέμα διατήρησης σε ισχύ συμβάσεων της ασφαλιστικής εταιρίας με νοσηλευτικά ιδρύματα, παρότι αυτές είναι ασύμφορες για την τελευταία, ώστε να κινδυνεύει η βιωσιμότητα του ασφαλιστικού προϊόντος δεν τίθεται, γιατί το περιεχόμενό τους κάθε φορά είναι αποτέλεσμα των μεταξύ τους διαπραγματεύσεων κατά τις οποίες λαμβάνονται υπόψιν από τα μέρη όλες οι παράμετροι και δη η αναλογία μεταξύ ασφαλίστρων και παροχών, με την επισήμανση πως στην κρινόμενη σύμβαση, παρά την μονομερή αλλοίωση του περιεχομένου και του σκοπού της ως ανωτέρω, η εναγομένη συνέχισε να επιβαρύνει τον πελάτη της ενάγοντα με αύξηση στα ασφάλιστρα ετησίως σε ποσοστό 5,6% για το έτος 2007, 5,9% για το έτος 2009, 4,9% για το έτος 2010, 6% για το έτος 2012, 7,5% για το έτος 2013 και 6% για το έτος 2014. Άλλωστε και μετά την ως άνω μονομερή τροποποίηση της σύμβασης με τον ενάγοντα, η εναγομένη συνέχισε και συνεχίζει να συμβάλλεται με διάφορα νοσηλευτικά ιδρύματα (Υ...., Μ...., Ι...., Ω...., Ε...., Ε.... Π...., Α.... M.... κ.λπ.) και να διαφημίζει τις σχετικές παροχές της προς τους υποψηφίους να ασφαλιστούν πελάτες της δίδοντας έμφαση στο γεγονός ότι στα συνεργαζόμενα (με αυτήν) ιδιωτικά και δημόσια νοσοκομεία στην Ελλάδα τα έξοδα νοσηλείας καλύπτονται απευθείας, χωρίς γραφειοκρατικές διαδικασίες και χωρίς εκταμίευση χρημάτων εκ μέρους των τελευταίων (καταναλωτών βλ. και σχετ. προσκομιζόμενο με επίκληση έγγραφο υπό στοιχ. 19).
Κατ’ ακολουθίαν των ανωτέρω, ο παραπάνω όρος (4 παρ. δ εδ. τελευταίο του προσαρτήματος 10Α της ως άνω σύμβασης) που είναι καταχρηστικός ως ΓΟΣ και εντεύθεν άκυρος, επέφερε πράγματι σημαντική διατάραξη στην ισορροπία των δικαιωμάτων και των υποχρεώσεων των συμβαλλομένων σε βάρος του καταναλωτή ασφαλισμένου. Συνεπώς, ο ενάγων έχει άμεσο έννομο συμφέρον, ως αμέσως βλαπτόμενος υπό τα προεκτεθέντα, να ζητήσει δικαστικά την ακύρωσή του. Εξάλλου η εναγομένη ασφαλιστική εταιρία ως παρέχουσα ασφαλιστικές υπηρεσίες στα πλαίσια της συγκεκριμένης επαγγελματικής της δραστηριότητας, προκάλεσε με τη διατύπωση και ενεργοποίηση του ως άνω καταχρηστικού ως αντίθετου στις προαναφερόμενες διατάξεις και εντεύθεν παράνομου όρου της επίδικης ασφαλιστικής σύμβασης, βλάβη στον ασφαλισμένο καταναλωτή της, αφού διατάραξε με την ως άνω συμπεριφορά της από υπαιτιότητα των αρμοδίων οργάνων της (που τεκμαίρεται εφόσον δεν απέδειξε την έλλειψή της), σημαντικά την ευλόγως προσδοκώμενη ασφάλεια της αντίστοιχης υπηρεσίας, που θεμιτά εδικαιούτο να αναμένει ο παραπάνω ως καταναλωτής κλονίζοντας την εμπιστοσύνη του, ενόψει του συνόλου των ειδικών συνθηκών που διέπουν τη συγκεκριμένη αγορά υπηρεσιών, με την παραβίαση της υποχρέωσης πρόνοιας και ασφάλειας που ώφειλε κατά τον ως άνω νόμο και τη μεταξύ τους σύμβαση να λάβει μέσα στη σφαίρα επιρροής τους, ώστε οι παρεχόμενες από αυτήν υπηρεσίες, χρησιμοποιούμενες από τον καταναλωτή να μην θέτουν σε κίνδυνο τα συμφέροντά του και ιδίως την ακεραιότητα της πίστης και της ασφαλούς παροχής των ασφαλιστικών υπηρεσιών, που τελικά είναι το προστατεύσιμο δικαίωμα, το οποίο στη συγκεκριμένη περίπτωση επλήγη.
Συνεπώς, προκλήθηκε ηθική βλάβη στον ενάγοντα, ο οποίος δικαιούται χρηματικής ικανοποιήσεως από την ενάγουσα για την αποκατάστασή της. Λαμβάνοντας υπόψιν τις συνθήκες τέλεσης της συγκεκριμένης πράξεως, το βαθμό πταίσματος των οργάνων της εναγομένης και την οικονομική κατάσταση των διαδίκων, πρέπει να επιδικαστεί στον ενάγοντα για την ως άνω αιτία το ποσό των 500 ευρώ, που κρίνεται εύλογο. Κατ’ ακολουθίαν των ανωτέρω το πρωτοβάθμιο δικαστήριο, έσφαλε που έκρινε ότι ο επίμαχος ως άνω ΓΟΣ δεν ήταν άκυρος ως καταχρηστικός και δεν διατάραξε σημαντικά την ισορροπία των δικαιωμάτων και των υποχρεώσεων των συμβαλλομένων σε βάρος του καταναλωτή ενάγοντος, απορρίπτοντας κατ’ ουσίαν την αγωγή του, όπως βάσιμα παραπονείται ο τελευταίος με το σχετικό λόγο της έφεσής του, που πρέπει να γίνει δεκτός, όπως και η έφεσή του ως ουσιαστικά βάσιμη. [...]

Δεν υπάρχουν σχόλια:

LinkWithin

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...